Aktarım Odaklı Psikoterapi ile Derinlemesine İyileşme

Bazen en çok zorlandığınız şey, kendinizi bir türlü tutarlı hissetmemek olabilir. Sabah çok sevdiğiniz birine akşam aynı yoğunlukta öfke duymak. Bir gün kendinizi güçlü ve değerli hissederken ertesi gün bomboş, silik biri gibi uyanmak. Sanki farklı kişiler aynı bedende sırayla yaşıyor gibi. İlişkiler de bu dalgalanmanın etrafında şekilleniyor ister istemez; fırtınalı başlangıçlar, ani kopuşlar, sonra yine başa dönüşler. Bütün bunlar neyin işareti olabilir?

Bazı terapi yaklaşımları bu tablonun yalnızca görünen kısmına, yani öfke patlamalarına, boşluk hissine ya da dürtüsel kararlara odaklanır ve onları yatıştırmaya çalışır. Aktarım Odaklı Psikoterapi ise soruyu bir adım geriye çeker: Bu kadar yoğun ve birbirine zıt duygu halleri arasında gidip gelen bir insanın kendilik algısı nasıl oluşur? Cevap, "tam oluşamaz"a yakın bir yerde durur. Yaklaşımın merkezinde kimlik dağınıklığı kavramı vardır [1]. Kişi kendini ve başkalarını bütünlüklü, tutarlı, çok boyutlu bir şekilde deneyimleyemez. İyi-kötü, seven-sevmeyen, güçlü-zayıf gibi uçlar arasında salınan bir iç dünya, zamanla kişinin tüm hayatını bu kutuplar arasında yaşamasına yol açar.

Bu terapi neden semptomun ötesine bakmak ister?

Standart bir psikiyatri ya da terapi sürecinde odak çoğunlukla şikayetlerdir: depresyon, kaygı, öfke kontrolü, intihar düşünceleri. Bunlar elbette önemlidir. Ancak özellikle kişilik bozukluğu söz konusu olduğunda, semptom odaklı müdahaleler bir yere kadar işler. Semptomlar yatışır, kişi kendini daha iyi hisseder, fakat hayatın genelindeki işlevsellik ve ilişki kalitesi aynı ölçüde düzelmeyebilir [2]. Gunderson (1998) tarafından yönetilen bir çalışmada da bu durum net biçimde görülmüştür: Terapi seanslarında semptomlar iyileşirken bireyin genel işlevsellik değerlendirmesinde aynı düzeyde bir ilerleme kaydedilmemiştir. Bu durum, semptom odaklı yaklaşımların kişiyi rahatsız edici belirtilerden arındırabildiğini, ancak yaşam doyumu ve ilişkisel derinlik açısından istenen noktaya taşıyamadığını ortaya koymaktadır.

Aktarım Odaklı Psikoterapi (TFP), Otto Kernberg'in Modern Nesne İlişkileri Kuramı'na dayanır. Bu kuramın çıkış noktası şudur: İnsan zihni, erken dönemdeki yoğun duygusal deneyimleri, kendilik ve öteki imgeleriyle eşleştirerek içsel şablonlar oluşturur. Sağlıklı gelişimde bu şablonlar zamanla bütünleşir. Hem kendimizin hem de sevdiğimiz insanların iyi ve kötü yanlarını aynı resmin içinde tutabiliriz. Oysa borderline kişilik örgütlenmesinde bu bütünleşme gerçekleşmez. Zihin, "tamamen iyi" ve "tamamen kötü" şablonları ayrı bölmelerde tutar. Bugün sizi anlayan, mükemmel biri olarak gördüğünüz kişi yarın sizi hayal kırıklığına uğrattığında "zaten hep kötüydü" noktasına savrulursunuz. Bu savrulma bir tercih değildir; zihin o anda başka türlü algılayacak bütünlüğe sahip değildir.

TFP'nin semptomdan çok bu altta yatan bölünmüş yapıya yönelmesinin nedeni budur. Hedef, zihnin birbiriyle bağlantısı kopmuş bu parçalarını, yoğun duygular eşliğinde, terapi odasında yeniden işleyerek bütünleştirmektir. Bu hedefe ulaşmak için kullanılan temel malzeme ise tam da kişinin ilişki kurma biçiminin terapi odasında canlanmasıdır, yani aktarım.

Kendinizi bir türlü tam hissetmemenizin altında ne var?

Kernberg'in kuramında borderline örgütlenmenin özünde üç temel özellik yatar: kimlik dağınıklığı, ilkel savunma mekanizmalarının yoğun kullanımı ve genel olarak korunmuş fakat kırılgan bir gerçeklik testi [2]. Kimlik dağınıklığı, "bana kendinden bahseder misin" gibi basit bir soruya verilen yanıtlarda kendini hemen ele verir. Kendini ve ötekileri tutarlı, canlı, çok boyutlu bir şekilde tarif etmekte zorlanan kişi, yaşadığı kaotik duygu dünyasını anlamlandırmakta da zorlanır. Son dönemde yapılan araştırmalar bunun yalnızca klinik bir gözlem olmadığını gösteriyor. Borderline kişilik bozukluğu olan bireyler, kısa zaman aralıklarıyla kendilerini değerlendirdiklerinde dahi parçalı, bütünleşmemiş ve dalgalanan bir benlik kavramı sergiliyorlar [1]. Dahası, bir çalışmada, olumsuz duygulanımın intihar dürtülerini yordamasının yalnızca kimlik dağınıklığı yaşanan durumlarda gerçekleştiği bulunmuştur [1]. Bu, kimlik dağınıklığının ne kadar merkezi bir rol oynadığını gösteren çarpıcı bir veridir.

Diğer yanda ilkel savunmalar iş başındadır. Bölme, yansıtmalı özdeşim, ilkel idealleştirme ve değersizleştirme... Bunlar kulağa karmaşık gelebilir, oysa gündelik hayatta hepimiz zaman zaman benzer şeyler yaparız. Yeni tanıştığınız birini göklere çıkarmak, sonra en ufak bir kusurunda tümden silmek bölmenin gündelik halidir. Fakat borderline örgütlenmede bu, zaman zaman kullanılan bir refleks değil, zihnin ana işleyiş biçimi haline gelir. Kişi kendini de başkalarını da hep bu uçlarda deneyimler; ortası yoktur. İdealize edilmiş (tamamen iyi) ve zulmedici (tamamen kötü) birimler olarak ayrışan bu iç dünyada, nesne sürekliliği gelişemez [2]. Karşınızdaki kişi o an orada değilse, zihninizde onun bütünlüklü, sevgi dolu bir imgesini tutamazsınız. Bu da terk edilme kaygısının neden bu kadar dayanılmaz olabildiğini kısmen açıklar.

TFP'nin buradaki hamlesi nettir: netleştirme, yüzleştirme ve yorumlama. Terapist, danışanın birbiriyle çelişen duygu ve düşüncelerini aynı anda masaya koyar. "Biraz önce beni çok anlayışlı bulduğunuzu söylediniz, şimdi ise sizi hiç anlamadığımı düşünüyorsunuz. İkisi aynı seansta, aynı kişiye dair. Bu nasıl bir arada durabilir?" Bu tür bir müdahale basit bir çelişki gösterme değildir. Burada amaç, bölünmüş iki parçayı aynı zihinsel alana davet etmek ve o alanda tutabilmektir. O alan sıcak, bazen rahatsız edici ama dönüştürücüdür.

İlişkiler neden hep aynı yerde düğümleniyor?

Bir şey fark etmişsinizdir belki. Hayatınızdaki önemli ilişkiler belirli bir noktada hep benzer bir krize giriyor. Başlangıçtaki yoğun yakınlık, yerini bir anda soğuk bir mesafeye ya da şiddetli bir çatışmaya bırakıyor. Karşınızdaki kişi değişse de senaryo değişmiyor. Bu, TFP'nin "nesne ilişkisi ikilileri" dediği içsel şablonların dış dünyada tekrar tekrar sahnelenmesidir. Zihninizde yer etmiş, örneğin "muhtaç, zayıf bir ben" ile "güçlü ama sonunda terk edecek bir öteki" arasındaki ilişki kalıbı, bugün girdiğiniz yeni bir ilişkide de bir süre sonra kendini dayatır. Diyelim ki yeni tanıştığınız biri size beklediğinizden daha fazla ilgi gösterdi. İlk anda bu size kendinizi çok özel hissettirir. Ama birkaç hafta içinde aynı kişi iş yoğunluğu nedeniyle biraz geri çekildiğinde, zihninizde anında bir şalter iner ve o kişi gözünüzde "aslında hiç güvenilmez biri" haline gelir. Oysa ortada sadece yoğun bir iş haftası vardır.

TFP, tam da bu noktada terapi ilişkisine yaslanır. Seans içinde terapistle aranızda canlanan duygular, dışarıdaki ilişkilerin bir minyatürü haline gelir. Terapiste duyulan ani öfke, yoğun hayranlık, terk edilme korkusu ya da değersiz hissettirme ihtiyacı... Bunların hiçbiri terapiye "dışarıdan getirilen" fazlalıklar değildir; aksine üzerinde çalışılacak asıl malzemenin ta kendisidir. Terapist burada nötr bir ayna değil, o ilişki dinamiğinin içine giren, onu hisseden ve anlamlandırmaya çalışan biridir. Kendi karşı aktarımını, yani danışanın onda uyandırdığı güçlü duyguları da işin içine katarak, zihnin derinlerindeki ikilileri gün yüzüne çıkarır [3]. Korku, yetersizlik hissi ya da danışanı kurtarma arzusu gibi duygular terapist için bir pusula işlevi görür; o anda odada neyin sahnelendiğine dair kritik ipuçları taşır.

Bu süreçte konuşulan şeyler kadar, konuşulmayanlar ve hissettirilenler de değerlidir. TFP'de klinisyen üç iletişim kanalını aynı anda izler: danışanın söyledikleri, danışanın sözel olmayan davranışı ve kendi içinde yükselen duygusal tepkiler [3]. Bu üçlü takip, sadece konuşulanın değil o anda yaşananın da anlaşılmasını sağlar. Danışan "iyiyim" derken ses tonundaki titreme, beden duruşundaki çekilme ve terapistin içinde beliren huzursuzluk, kelimelerin çok ötesinde bir gerçekliği işaret eder.

Değişim gerçekten mümkün mü, ve ne kadar?

Bu soru terapiye başlamayı düşünen herkesin zihnini kurcalar. Kişilik dediğimiz şey bu kadar yerleşik, bu kadar "ben" haline gelmişken değişmesi mümkün müdür?

Araştırmalar umut verici bir tablo çiziyor. Birden çok ülkede yürütülen randomize kontrollü çalışmalarda, TFP'nin borderline kişilik bozukluğunda intihar girişimlerini ve psikiyatrik yatış oranlarını anlamlı düzeyde düşürdüğü, sosyal işlevselliği artırdığı görülmüştür [1]. Fakat asıl çarpıcı bulgu semptomların ötesindedir. TFP alan ve başlangıçta güvensiz bağlanma örüntüsü gösteren katılımcıların yaklaşık %30'u, bir yılın sonunda güvenli bağlanma sınıflamasına geçmiştir. Aynı sürede diğer terapi modellerinde güvenli bağlanmaya geçiş gözlenmemiştir [4]. Bu, "biraz daha iyi hissetmek"ten farklı bir şeydir. Bu, dünyayla ve insanlarla kurduğunuz en temel bağın niteliğinin değişmesidir. Bağlanma güvenliğindeki bu artış, bütünleşme, bilişsel esneklik ve öz düzenleme kapasitesinde gerçek bir iyileşmeye işaret eder [4].

Benzer bir tablo yansıtıcı işlev (yani kendinizin ve başkalarının zihinsel durumlarını anlama ve anlamlandırma kapasitesi) için de geçerlidir. TFP grubundaki katılımcıların yansıtıcı işlev puanları, "düşük ve sorgulanabilir" düzeyden "sıradan ve yeterli" düzeye yaklaşan bir sıçrama göstermiştir [4]. Bu şu anlama gelir: Kişi, karşısındakinin bir davranışını otomatik olarak "beni terk etmek istiyor" diye yorumlamak yerine, durup "acaba şu an kendi hayatında ne yaşıyor olabilir" diye düşünebilmeye başlar. Bu kapasite, ilişkilerdeki o keskin kırılmaları yumuşatan en önemli tampondur.

Bunlar büyük laflar, farkındayım. Ama altını çizmek gerek: Bu çalışmalar, değişimin yalnızca kendini daha iyi hissetmekle ilgili olmadığını, zihnin temel işleyiş biçiminin dönüşebileceğini anlatıyor. TFP'de iyileşmenin en somut işaretlerinden biri, kişinin kısa süreli, sorunlu ilişkilerden uzun süreli ve nitelikli bir birlikteliğe adım atabilmesidir [2]. Tek bir semptomun yatışması değil, hayatın dokusundaki değişimdir bu.

Peki bu nasıl bir şeydir, terapi odasında ne olur?

Haftada bir veya iki kez, yüz yüze. Geçmişe değil, şimdiye ve buraya bakarak. Bu cümle ilk bakışta sınırlayıcı gelebilir, oysa yoğunlaştırıcıdır. Dışarıdaki hayatın kaosu, geçmişin henüz anlamlandırılmamış acıları, hepsi o odadaki iki kişi arasındaki etkileşimin içinde bir şekilde beliriverir. TFP'nin temel araçları netleştirme, yüzleştirme ve yorumlamadır [2]. Terapist önce dağınık, çelişkili ifadeleri netleştirir. Sonra bu çelişkileri yüzünüze tutar; kaçamayacağınız bir netlikle fakat suçlayıcı olmayan bir sesle. Son olarak da bu çelişkilerin ne anlama geldiğini, hangi derin korku ya da ihtiyacın etrafında döndüğünü yorumlar.

Yüzleştirme anı özellikle kritiktir. Danışanın çelişkili iki biliş, davranış ya da duygu durumu aynı anda gündeme getirildiğinde, genellikle altta yatan agresyon ve yoğun duygulanım açığa çıkar [2]. Bu, bir tür katarsis sağlar. Ardından gelen yorumlama aşamasında ise terapist, bu farklı duygu durumları ve zihindeki bölünmüş parçalar arasında bağlantılar kurar. Amaç, zihnin paranoid-şizoid konumdan depresif konuma geçişini desteklemektir [2]. Paranoid-şizoid konum, her şeyi iyi-kötü diye böldüğü, kendini sürekli tehdit altında hissettiği bir yerdir. Depresif konum ise iyiyi ve kötüyü, sevgiyi ve öfkeyi aynı kişide, aynı anda taşıyabilmenin, bütünleşmenin konumudur.

Bu süreç her zaman konforlu değildir. Yüzleşmek, özellikle de kendi zihninizin iki ayrı ucunu aynı anda görmek sarsıcı olabilir. Ama dönüşüm tam da bu sarsıntının içinde filizlenir.

Terapinin başında sorulan basit bir soru aslında çok şey söyler: "Bana kendinden bahseder misin?" ya da "Size neyi sormam gerektiğini düşünüyordunuz ve ben henüz sormadım?" Bu sorulara verilen yanıtın dokusu, tutarlılığı, derinliği; kimlik bütünlüğünün o andaki durumu hakkında terapiste önemli ipuçları verir [2]. Kendini canlı, çok boyutlu, çelişkileriyle birlikte anlatabilen biriyle, kendini birkaç sıfata indirgeyen ya da dağınık, parçalı bir anlatı sunan biri arasında ciddi bir fark vardır. İlk seansta dahi bu ayrım, sürecin nasıl ilerleyeceğine dair bir fikir verir.

Bu yaklaşım size uygun olabilir mi?

TFP her şeyden önce belirli bir sorun kümesine yönelik, yapılandırılmış ve yoğun bir psikoterapi modelidir. Özellikle borderline kişilik bozukluğu olmak üzere, narsisistik, histrionik ve diğer kişilik bozukluklarında etkililiğini kanıtlamıştır [1]. Eğer kendinizde şu örüntüleri sıklıkla gözlemliyorsanız, bu terapi ekolünün sunduğu çerçeve size hitap ediyor olabilir:

İlişkileriniz yoğun başlayıp aynı yoğunlukta dağılıyorsa; kendinizi bir gün tamamen yeterli, ertesi gün tamamen değersiz hissediyorsanız; insanları hep ya idealize etme ya da tümden silme eğiliminiz varsa; duygu durumunuz gün içinde dahi defalarca ve keskin biçimde değişiyorsa; boşluk hissi neredeyse sürekli bir fon müziği gibiyse, tüm bunlar altta yatan bir kimlik dağınıklığının ve yoğun bölme savunmasının işaretleri olabilir.

Bu noktada önemli bir ayrım var. Aktif madde kullanımı, ağır depresyon atağı ya da psikotik bir tablo söz konusuysa TFP'nin yakın dönem müdahale olarak uygun olmadığı belirtilmektedir [3]. Bu tür durumlar öncelikle stabilize edilmeyi gerektirir. Ayrıca antisosyal kişilik bozukluğunda TFP'nin sınırlı yarar sağladığı, bu alanda beklentinin temkinli tutulması gerektiği de araştırmacılar tarafından vurgulanmaktadır [3].

Terapiye başlamadan önce, TFP uygulayan bir klinisyenle yapılacak kapsamlı bir değerlendirme görüşmesi, hem mevcut tablonun anlaşılmasını hem de size en uygun yaklaşımın belirlenmesini sağlar. Bu görüşmede kimlik bütünlüğü, savunma düzenekleri, gerçekliği değerlendirme kapasitesi ve saldırganlık dürtülerinin nasıl yönetildiği gibi boyutlar sistematik olarak ele alınır [3]. Bu değerlendirmenin kendisi bile zihninizin işleyişine dair önemli bir ayna tutabilir.

Tedavinin başında net bir çerçeve oluşturulur. Seans sıklığı, seans dışı erişilebilirlik, olası kriz anlarında izlenecek yol gibi konular baştan konuşulur. Bu, katı bir kural listesi değil, iki tarafın da güvenliğini ve sürecin sürdürülebilirliğini sağlamaya yönelik bir müzakeredir [3].

TFP'nin uzun soluklu bir çalışma gerektirdiğini bilmek önemli. Bir yıl içinde anlamlı yapısal değişimlerin başladığını gösteren araştırmalar var [4]. Ama bu, kişilik örgütlenmesi düzeyinde bir dönüşümün söz konusu olduğu bir süreçtir. Sabır gerektirir. Kendinize karşı sabır.

Kendinizi daha bütünlüklü hissetmenin, ilişkilerinizi aynı kısır döngülerden çıkarmanın, en önemlisi de zihninizin içindeki o yorucu salınımı dindirmenin bir yolu varsa, bu yol büyük ihtimalle semptomları tek tek söndürmekten değil, tüm bu parçaları bir arada tutabilecek bir iç iskele kurmaktan geçiyordur. Aktarım Odaklı Psikoterapi, tam da o iskeleyi inşa etmeye çalışır.