Aktarım Odaklı Psikoterapi ile Derinlemesine İyileşme

Aktarım Odaklı Psikoterapi nedir ve neden semptomdan çok bütüne odaklanır?

Aktarım Odaklı Psikoterapi nedir sorusu çoğu zaman kısa sürede rahatlama beklentisiyle birlikte sorulur. Acaba bu yaklaşım da kaygıyı azaltmaya ya da öfke patlamalarını durdurmaya mı çalışır? Evet, belirtiler üzerinde çalışılır, fakat asıl merak başka yerdedir. Semptomlar yatışır, kişi kendini daha iyi hisseder, fakat hayatın genelindeki işlevsellik ve ilişki kalitesi aynı ölçüde düzelmeyebilir [2]. Bu cümle size tanıdık geldi mi? Bir dönem daha sakin hissettiniz ama ilişkilerinizde aynı döngüler sürdü mü? Gunderson (1998) tarafından yönetilen bir çalışmada da bu durum net biçimde görülmüştür: Terapi seanslarında semptomlar iyileşirken bireyin genel işlevsellik değerlendirmesinde aynı düzeyde bir ilerleme kaydedilmemiştir. Peki bu fark ne anlatır? Belki de rahatlamak ile dönüşmek aynı şey değildir. Semptom odaklı müdahaleler rahatsız edici belirtileri azaltabilirken, yaşam doyumu ve ilişkisel derinlik açısından aynı ölçüde dönüşüm sağlamayabilir. Aklınıza şu soru gelebilir, belirtiler azalmışsa neden hala kendinizi aynı kişi gibi hissedersiniz? Kalıcı değişim, tek tek belirtileri yatıştırmaktan değil, dağılmış kimliği ve bölünmüş kendilik ile öteki imgelerini terapi ilişkisi içinde bütünleştirmekten geçer. Terapi odasında canlanan ilişki örüntüleri üzerinde çalışmak, kişinin kendisiyle ve çevresiyle kurduğu bağın niteliğini dönüştürür. Sizce bir insanı değiştiren şey, sıkıntının geçmesi midir yoksa kendisiyle kurduğu ilişkinin değişmesi mi? Birden çok ülkede yürütülen randomize kontrollü çalışmalarda, TFP'nin borderline kişilik bozukluğunda intihar girişimlerini ve psikiyatrik yatış oranlarını anlamlı düzeyde düşürdüğü, sosyal işlevselliği artırdığı görülmüştür [1]. Bu bulgu umut verici dururken yine de tek bir ölçüte indirgenemez. Özellikle borderline kişilik bozukluğu olmak üzere, narsisistik, histrionik ve diğer kişilik bozukluklarında etkililiğini kanıtlamıştır [1]. Burada etkililikten söz edilirken kastedilen şey yalnızca krizlerin azalması değildir. Bir yıl içinde anlamlı yapısal değişimlerin başladığını gösteren araştırmalar var [4]. Yapısal değişim ne demek olabilir? Belki de aynı olay karşısında biraz daha bütünlüklü kalabilmek, kendinizi bir gün tamamen yeterli bir gün tamamen değersiz görme salınımından yavaş yavaş çıkabilmek demektir. Uzun soluklu yapısal değişim için kendinize karşı sabır göstermek bu yüzden sürecin parçası sayılabilir. Değişim bazen seans içinde hissedilir, bazen aylar sonra bir ilişkide fark edilir. Siz kendinize bu kadar zamanı tanıyabiliyor musunuz?

Kendinizi parçalı hissettiğinizde kimlik dağınıklığı belirtileri nasıl anlaşılır?

Sabah kendinizi kararlı hissederken akşam kim olduğunuzu sorguladığınız olur mu? Yaklaşımın merkezinde kimlik dağınıklığı kavramı vardır [1]. Kimlik dağınıklığı yaşayan kişi kendini ve başkalarını bütünlüklü, tutarlı ve çok boyutlu biçimde deneyimleyemez. Bu tanım soyut durabilir, o yüzden gündelik hayata bakmak yardımcı olur. İnsan zihni, erken dönemdeki yoğun duygusal yaşantıları kendilik ve öteki imgeleriyle eşleştirerek içsel şablonlar oluşturur. Sağlıklı gelişimde bu şablonlar zamanla bütünleşir ve kişi kendisinin ve sevdiği insanların iyi ve kötü yanlarını aynı resim içinde tutabilir. Peki bütünleşme gerçekleşmediğinde ne olur? Borderline kişilik bozukluğu olan bireyler, kısa zaman aralıklarıyla kendilerini değerlendirdiklerinde dahi parçalı, bütünleşmemiş ve dalgalanan bir benlik kavramı sergiliyorlar [1]. Bir saat önce sevdiğiniz işinize bir saat sonra katlanamadığınız, bir insana sabah hayranlık duyarken akşam ondan uzaklaşmak istediğiniz olur mu? Dahası, bir çalışmada, olumsuz duygulanımın intihar dürtülerini yordamasının yalnızca kimlik dağınıklığı yaşanan durumlarda gerçekleştiği bulunmuştur [1]. Bu cümle sizi ürkütebilir, o yüzden yavaş okumakta yarar var. Her olumsuz duygu aynı sonucu doğurmaz, kimlik duygusu dağıldığında duygular daha keskin ve yönsüz hissedilebilir. Kernberg'in kuramında borderline örgütlenmenin özünde üç temel özellik yatar: kimlik dağınıklığı, ilkel savunma mekanizmalarının yoğun kullanımı ve genel olarak korunmuş fakat kırılgan bir gerçeklik testi [2]. Gerçeklik testinin korunmuş ama kırılgan olması ne anlama gelir? Çoğu zaman neyin gerçek olduğunu bilirsiniz ama yoğun duygu anında bu bilgi elinizden kayar gibi olur. Terapinin başında sorulan basit bir soru aslında çok şey söyler: "Bana kendinden bahseder misin?" ya da "Size neyi sormam gerektiğini düşünüyordunuz ve ben henüz sormadım?" Bu sorulara verilen yanıtın dokusu, tutarlılığı, derinliği; kimlik bütünlüğünün o andaki durumu hakkında terapiste önemli ipuçları verir [2]. Sizden kendinizi anlatmanız istense nereden başlardınız? Dağınık mı başlarsınız, yoksa tek bir role mi tutunursunuz? İlişkilerde yoğun başlayıp aynı yoğunlukta dağılma, kendini tamamen yeterli ile tamamen değersiz arasında hissetme, insanları idealize etme ya da tümden silme, keskin duygu değişimleri ve sürekli boşluk hissi gibi örüntüleri gözlemlemek size kendi döngülerinizi fark etme alanı açabilir. Bu gözlem bir teşhis koymak için değil, kendinizi daha dikkatle dinlemek için yapılabilir. Siz son aylarda hangi durumlarda kendinizi daha parçalı hissettiniz?

İlişkiler neden uçlara savrulur, borderline kişilik örgütlenmesi ve bölme savunma mekanizması ne yapar?

Birini bir gün göklere çıkarırken ertesi gün gözünüzde silindiği oldu mu? Borderline kişilik örgütlenmesi kavramı bu savrulmayı anlamak için bir çerçeve sunar. Borderline kişilik örgütlenmesinde tamamen iyi ve tamamen kötü şablonlar ayrı bölmelerde tutulur ve bütünleşme gerçekleşmez. Bu ayrılık zihnin kötü niyetinden değil, yoğun duyguları yönetme çabasından doğabilir. Bölme, yansıtmalı özdeşim, ilkel idealleştirme ve değersizleştirme gibi ilkel savunmalar bu örgütlenmede zaman zaman kullanılan tepkiler değil, zihnin ana işleyiş biçimi haline gelir. Bölme savunma mekanizması tam da bu noktada devreye girer. İyi ve kötü kendilik ile öteki imgelerini ayrı tutarak kişileri ya tamamen idealize etme ya da tümden değersizleştirme biçiminde deneyimleme, kısa vadede rahatlatıcı görünebilir. Sevdiğiniz kişide kızgınlık hissettiğinizde onu kötü biri ilan etmek, kendinizde utanç hissettiğinizde kendinizi tamamen yetersiz görmek zihni çelişkiden korur. Fakat bedeli nedir? İdealize edilmiş (tamamen iyi) ve zulmedici (tamamen kötü) birimler olarak ayrışan bu iç dünyada, nesne sürekliliği gelişemez [2]. Nesne sürekliliği gelişemediğinde kişi, karşısındaki yanında değilken onun bütünlüklü ve sevgi dolu imgesini zihninde tutmakta zorlanır ve terk edilme kaygısı dayanılmaz hale gelebilir. Mesajınıza geç cevap veren birini hemen uzaklaşmış saydığınız olur mu? Kurgusal bir örnek, bu dinamiği somutlaştırabilir. Yeni tanıştığınız birinin iş yoğunluğu nedeniyle geri çekilmesini, ortada yalnızca yoğunluk varken aslında hiç güvenilmez biri olduğu biçiminde yorumladığınızı düşünün. O an zihninizde iyi imge silinir ve kötü imge öne çıkar. Paranoid-şizoid konumda zihin her şeyi iyi ve kötü diye böler ve kendini sürekli tehdit altında hissederken, depresif konumda sevgi ile öfkeyi aynı kişide aynı anda taşıyabilme kapasitesi gelişir. Amaç, zihnin paranoid-şizoid konumdan depresif konuma geçişini desteklemektir [2]. Bu geçiş bir anda olur mu? Çoğu zaman hayır, küçük adımlarla olur. Terapide çelişen duygu ve düşünceleri aynı anda masada tutmaya çalışmak bu adımlardan biri sayılabilir. Aynı kişiye hem kızgın hem bağlı hissedebilmek ilk başta sahte gibi gelebilir. Sizce bu iki duygu aynı anda gerçek olabilir mi?

Terapi odasında nesne ilişkisi ikilileri nasıl yeniden canlanır?

Terapide konuşulanlar mı daha önemlidir yoksa yaşananlar mı? Nesne ilişkisi ikilileri kavramı ikinci soruya dikkat çeker. Muhtaç ben ile terk edecek öteki gibi, zihne yerleşmiş ve dış dünyadaki ilişkilerde tekrar tekrar sahnelenen içsel ilişki şablonları, siz fark etmeden yeni ilişkilere taşınabilir. Zihne yerleşmiş muhtaç ben ile güçlü ama terk edecek öteki gibi ilişki kalıpları, kişi değişse de yeni ilişkilerde kendini dayatır. Terapiste duyulan ani öfke, yoğun hayranlık, terk edilme korkusu ya da değersiz hissettirme isteği, dışarıdaki ilişkilerin minyatürü olarak üzerinde çalışılacak asıl malzemeyi oluşturur. Aktarım dediğimiz şey nedir? Kişinin ilişki kurma biçiminin terapi odasında terapistle olan ilişkide canlanması, o an konuşulabilir hale gelir. Terapisti seansta önce çok anlayışlı bulurken sonra hiç anlamayan biri olarak görmek, dışarıdaki hızlı değişimlerin odadaki yansıması olabilir. Kendi karşı aktarımını, yani danışanın onda uyandırdığı güçlü duyguları da işin içine katarak, zihnin derinlerindeki ikilileri gün yüzüne çıkarır [3]. Karşı aktarım, danışanın terapistte uyandırdığı güçlü duygular ve tepkiler olarak tanımlanır. Terapistin danışanın kendisinde uyandırdığı korku, yetersizlik hissi ya da kurtarma arzusu gibi duyguları izlemesi, odada sahnelenen dinamiğe dair ipucu verir. Bu izleme suçlamak için değil, anlamak için yapılır. TFP'de klinisyen üç iletişim kanalını aynı anda izler: danışanın söyledikleri, danışanın sözel olmayan davranışı ve kendi içinde yükselen duygusal tepkiler [3]. Danışanın söyledikleri, sözel olmayan davranışı ve terapistin içsel duygusal tepkileri birlikte izlendiğinde, konuşulanın ötesinde o anda yaşanan anlaşılabilir. İyiyim derken ses tonundaki titreme, bedendeki çekilme ve terapistte beliren huzursuzluğun sözcüklerin ötesinde gerçekliğe işaret etmesi bu bütünlüklü dinlemenin parçası olabilir. TFP'nin temel araçları netleştirme, yüzleştirme ve yorumlamadır [2]. Netleştirme, yüzleştirme ve yorumlama, dağınık ve çelişkili ifadeleri açıklığa kavuşturup bölünmüş parçaları aynı zihinsel alana davet ederek bütünleşmeyi destekler. Danışanın çelişkili iki biliş, davranış ya da duygu durumu aynı anda gündeme getirildiğinde, genellikle altta yatan agresyon ve yoğun duygulanım açığa çıkar [2]. Bu açığa çıkış korkutucu olmak zorunda mıdır? Yüzleştirme ve yorumlama içeren yoğun çalışmayı suçlayıcı olmayan çerçevede ve uzman eşliğinde yürütmek, tek başına uygulamaya çalışmamak gerekir. Kendi kendinize sert yüzleşmeler yapmak yerine, karşınızdakinin davranışını otomatik terk edilme yorumu yerine onun yaşantısına dair düşünme ile karşılamayı denemek daha koruyucu bir adım olabilir. Siz gergin bir anda karşınızdakinin iç dünyasını merak etmeyi deneyebilir misiniz?

Terapiden sonra sevmek ve düşünmek değişir mi, yansıtıcı işlev nasıl gelişir?

İnsan sevmeyi ve düşünmeyi yeniden öğrenebilir mi? Yansıtıcı işlev nasıl gelişir sorusu bu merakı taşır. Yansıtıcı işlev güçlendiğinde kişi, karşısındakinin davranışını otomatik olarak terk edilme niyetiyle yorumlamak yerine onun o sırada yaşıyor olabileceklerine dair düşünebilmeye başlar. Bu küçük fark ilişkilerin seyrini değiştirebilir mi? TFP alan ve başlangıçta güvensiz bağlanma örüntüsü gösteren katılımcıların yaklaşık %30'u, bir yılın sonunda güvenli bağlanma sınıflamasına geçmiştir. Aynı sürede diğer terapi modellerinde güvenli bağlanmaya geçiş gözlenmemiştir [4]. Bağlanma güvenliğindeki bu artış, bütünleşme, bilişsel esneklik ve öz düzenleme kapasitesinde gerçek bir iyileşmeye işaret eder [4]. TFP grubundaki katılımcıların yansıtıcı işlev puanları, "düşük ve sorgulanabilir" düzeyden "sıradan ve yeterli" düzeye yaklaşan bir sıçrama göstermiştir [4]. Sıçrama sözcüğü sizi yanıltmasın, bu değişim emekle ve zamanla olur. TFP'de iyileşmenin en somut işaretlerinden biri, kişinin kısa süreli, sorunlu ilişkilerden uzun süreli ve nitelikli bir birlikteliğe adım atabilmesidir [2]. Sizce nitelikli birliktelik neye benzer? Belki de kusursuz uyum değil, çatışma anında kopmadan kalabilmektir. Değerlendirme süreci önem kazanır. Aktarım Odaklı Psikoterapi uygulayan bir klinisyenle kapsamlı bir değerlendirme görüşmesi yapmayı düşünebilirsiniz. Bu görüşmede kimlik bütünlüğü, savunma düzenekleri, gerçekliği değerlendirme kapasitesi ve saldırganlık dürtülerinin nasıl yönetildiği gibi boyutlar sistematik olarak ele alınır [3]. Tedavinin başında seans sıklığı, seans dışı erişilebilirlik ve kriz anlarında izlenecek yolu müzakere etmek de sürecin parçasıdır. Bu, katı bir kural listesi değil, iki tarafın da güvenliğini ve sürecin sürdürülebilirliğini sağlamaya yönelik bir müzakeredir [3]. Belirtiler devam ediyorsa ya da günlük yaşamınızı sürdürmekte zorlanıyorsanız, bir ruh sağlığı uzmanı ile görüşmeyi değerlendirebilirsiniz. Böyle bir görüşme size tanı koymak için değil, yaşadıklarınızı birlikte anlamlandırmak ve size uygun destek yollarını konuşmak için alan açabilir. Aktif madde kullanımı, ağır depresyon atağı ya da psikotik bir tablo söz konusuysa TFP'nin yakın dönem müdahale olarak uygun olmadığı belirtilmektedir [3]. Böyle durumlarda öncelikle mevcut tabloyu stabilize etmek ve bu tablolar yatışmadan yakın dönem müdahale olarak bu modele yönelmemek önerilir. Ayrıca antisosyal kişilik bozukluğunda TFP'nin sınırlı yarar sağladığı, bu alanda beklentinin temkinli tutulması gerektiği de araştırmacılar tarafından vurgulanmaktadır [3]. Kriz, intihar düşüncesi, şiddet ya da istismar riski durumunda tek başına önerilerle yetinmemek ve acil profesyonel destek aramak yaşamsal önem taşır. Şimdi durup kendi ilişkisel örüntünüze bakmaya ne dersiniz, sizi en çok zorlayan anlarda zihniniz kimi kime dönüştürüyor ve siz o sırada kime dönüşüyorsunuz?